今日是:

  小儿腹泻的治疗包括三个方面,即药物治疗、饮食治疗、液体疗法。

  药物治疗

  1.如何正确使用抗菌药:
  药物治疗的首要问题是如何正确使用抗菌药。根据我国腹泻病原体的构成比例及大量临床实践证明,我国大部分感染性腹泻不需要抗菌药物治疗而能痊愈,需要用抗菌药治疗的腹泻仅限于下列几种:霍乱、婴幼儿沙门菌肠炎、各种重症腹泻、免疫功能低下的人群腹泻,大约共占整个腹泻的30%左右。

  如何判断是否需要抗菌治疗,病原学诊断十分重要,但实验室对病原的诊断需要条件、需要时间、而且阳性率不高,要求临床医生根据临床特点能在短时间内做出初步判断。其判断标准大致可依据几点:(1)血便;(2)有里急后重;(3)大便镜检白细胞满视野;(4)大便PH值大于7.0。

  对于大约30%的感染性腹泻,需要应用抗菌药治疗,且必须应用敏感抗菌药,可加速病原体的清除,缩短病程,提高治愈率。有效抗菌药使菌痢治愈率95%以上,体温24小时以内降至正常,大便培养平均阴转时间在2天以内,腹痛、腹泻等症状3~4天消失。

  2.黄连素:
  比较302医院近30余年以各种抗菌药对两万多例菌痢的疗效,发现一条规律:磺胺、合霉素、土霉素、四环素、痢特灵、氨苄青霉素、TMP、复方新诺明、氟喹诺酮药,均在应用若干年后,疗效逐年下降,唯有黄连素(小檗碱)单一应用疗效中等,但效果稳定,不易发生耐药,与某些药物联合应用,可提高疗效。动物实验发现:黄连素、黄连、黄柏、黄芩、苦参、苍术等中药,均有消除R质粒作用。我国是唯一能人工合成小檗碱的国家,价廉、易得,同时该药副作用最小,值得推广应用。近年国内学者发现,小檗碱在人体内存留时间长达33小时,故服药方法可简化为一天一次。

  3.喹诺酮类:
  喹诺酮类对大多数腹泻病原菌比较敏感,最小抑菌浓度(MIC)大多在0.1ug/L以下,且喹诺酮类可以口服,价廉,故应列位腹泻抗菌药的一线选择。在常用喹诺酮类药品中,大便浓度较高的为诺氟沙星和环丙沙星,常规剂量下可达300~2000μg/g,为治疗感染性腹泻的常用药物。环丙沙星抗菌活力数十倍于诺氟沙星,细胞内浓度8倍于细胞外,故更适于治疗沙门菌感染及重症。
  但目前,喹诺酮类的临床应用存在两大问题:
  (1)副作用:临床上比较常见的是消化道反应,发生率约5%~10%。其次是中枢神经系统的兴奋作用,发生率0.1%~4%,本药可抑制γ-氨基丁酸结合受体,临床表现为头晕、失眠,极个别可出现颅压升高和惊厥。偶见过敏性皮炎,一过性 ALT 升高。目前,对于喹酮药对关节软骨有否损伤及能否用于儿童、孕妇,仍无一致意见,有待进一步研究。
  (2)耐药问题:自1993年以来,除霍乱弧菌外,其余腹泻病原菌均对氟喹酮药开始出现耐药,临床治愈率及细菌清除率逐渐下降。目前,志贺菌对诺氟沙星的耐药率达10%~50%,治愈率降至60%~70%。采取的对策是:  ①采用新一代氟喹酮药,氧氟沙星优于诺氟沙星,环丙沙星优于氧氟沙星。新近研究的品种有:氟罗沙星、洛美沙星、左氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星,疗效均优于诺氟沙星。
  ②联合用药:氟喹酮药分别与小檗碱或 TMP 联合应用,可提高疗效。

  4.第三代头孢菌素及氧头孢烯类抗生素:
  腹泻病原菌普遍对本类药敏感,包括治疗最为困难的多重耐药鼠伤寒沙门菌及志贺菌,临床疗效好,副作用少,但价格贵,又需注射给药,故不作为临床一线用药,仅用于重症及难治性患者。对青霉素过敏者慎用。常用品种有头孢噻肟、头孢三嗪、拉氧头孢等。

  5.氨基糖甙类及多肽类抗生素:
  本类对腹泻病原菌敏感率40%~90%,耐药率10%~25%,临床疗效仅次于第三代头孢菌素与环丙沙星、氧氟沙星。由于对儿童副作用较大,可采用口服途径使吸收减少而减轻副作用,但疗效亦随之降低。故庆大霉素已很少使用。妥布霉素、奈替米星及阿卡米星对沙门菌疗效较好,妥布霉素及多粘菌素 B 口服,仍用于菌痢及大肠杆菌肠炎。

  6.磷霉素:2004年药敏显示,对常见腹泻病原菌药敏率均在93%以上,口服磷霉素治疗菌痢等腹泻,治愈率90%以上,但应注意对肾功能的损害。

  7.其它:空肠弯曲菌肠炎首选红霉素。隐孢子虫肠炎口服大蒜素片,或硝唑尼特(nitagoxanide)。MRSA肠炎首选万古霉素口服。不需要用抗菌药治疗的腹泻,每年达数亿人次,如何正确处理是临床医生面临的重要问题,合理用药可以改善症状,缩短病程,提高治愈率,主要药物可考虑使用微生态制剂、中药、肠粘膜保护剂等。

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